事故が発生した日時をお知らせください。

※盗難事故や当て逃げ事故、いたずらや落書き等の被害にあわれた際は、被害を確認された日時をお知らせください。

事故が発生した場所を、おわかりになる範囲でお知らせください。

※詳しい住所が不明な場合でも、目印となる建物や看板等事故の場所を特定できるものがあればお知らせください。

1.事故が発生した車両について
登録番号（練馬900か○○○○等）、車種

2.運転者の情報
氏名、性別、生年月日、年齢、勤続年数

3.事故の状況
時間および天候、道路の状態、信号の色、自動車や二輪車、自転車の動き（速度や方向）等

4.警察への届出の内容
届け出た警察署名、届出の種別など
（盗難事故や当て逃げ事故は警察署名と受理番号）

5.被害に関する情報

• 被害の程度（死傷者および入・通院の別、病院名、受傷部位とその程度、または被害物件名とその損壊程度）など
  
• 相手方の氏名、年齢・性別、職業、住所・連絡先電話番号、または被害物件所有者の氏名、住所・連絡先電話番号
  
• 相手車両の車種・登録番号、修理工場名および入庫日
• 事故の目撃者がある場合は、その氏名と連絡先

• お支払された費用の有無、お支払がある場合はその金額と内容
• 相手方から損害賠償の請求を具体的に受けている場合は、その内容等 関交協担当者に伝えておきたいことがありましたら、お申しつけください。