■自動車損害保険から切り替えた場合の共済掛金見積　★粗品を進呈いたします
このたびは、関東交通共済協同組合のホームページをご覧いただきありがとうございます。
　関東交通共済協同組合では、交通共済未加入・未契約の皆様に、損保自動車保険から切り替えた場合の掛金見積をご提示させていただいております。
　下の各項目にご入力のうえで送信くだされば、ご連絡の上、掛金見積を作成し、折り返しお届けいたします。
　　
会　社　名 　　（必須）
ご担当者様 　　（必須）
郵 便 番 号 　〒−
住　　　所 　　（必須）
　　（必須）
電 話 番 号 　　−−（必須）
Ｆ　Ａ　Ｘ 　　−−（必須）
メールアドレス 　　
　
１．現在付けている損保契約の満期年月日
　平成　年　月　日
２．損保契約で適用されている割引・割増率
多数割引率 　％
優良割引率 　％
事故割増率 　％
３．現在、損保に契約している車両数
合　　　計 　両
４．上記３．の内訳
営

業

用		 普通貨物車（５ｔ以上） 　両
　　〃　（2t超5t未満） 　両
　　〃　　（２ｔ以下） 　両
小　型　貨　物　車 　両
軽 四 輪　貨 物 車 　両
そ　　　の　　　他 　両
会社名義の自家用車 　両
５．ご希望の契約条件
※ご希望の共済金額に ﾚ を付けるか、金額をご入力してください。
※ご希望の免責金額に ﾚ を入力してください。
　 対　　人 対　　物 車　　両 搭乗者傷害
共 済 金 額 無制限(最高)
( )億円		 無制限(最高)
( )万円		 時　価　額
(ご相談のうえ決定)
〜2,000万円		 １０００万円
５００万円
３００万円
免 責 金 額
（契約者自己負担額）		 ＊＊＊ ゼ　ロ
３万円
５万円
１０万円
２０万円
３０万円		 ゼ　ロ
７万円
１０万円		 ＊＊＊
６．ご意見、ご要望がありましたら、ご記入ください